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经皮二尖瓣球囊扩张成形术,真的“out”了吗?

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作者:杨明烽 来源:医学界心血管频道 2016-07-22 14:33

人卫八版《内科学》在讲解二尖瓣狭窄的手术治疗时列举了三种术式,分别为经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)、二尖瓣分离术和人工瓣膜置换术。其中,二尖瓣分离术分闭式和直视式。对于闭式,该教材指出,“目前临床已很少使用”,因为闭式二尖瓣分离术手术效果与PBMV差别不大,但创伤明显较大。

但实际在国内,直视式二尖瓣分离术目前也基本无应用,也就是说,二尖瓣分离术基本已过时。也有人指出,PBMV实际并无多少临床作用,甚至很多医院已经停止施行。那么,教材是否是在浪费篇幅、介绍这样一种过时的手术呢?

PBMV的发展历史

风湿性心脏病目前仍是我国心脏瓣膜病发病的首位病种,估测我国现有风湿性心脏瓣膜病患者超220万,风湿热造成的典型心脏瓣膜损害为二尖瓣狭窄。

为打开狭窄的二尖瓣、增加瓣口面积, 1984年K.Inoue开发了二尖瓣球囊导管,成功开展了PBMV。我国经皮二尖瓣球囊扩张术始于1985年,至今已有20余年历史,已为数万例患者进行治疗,取得了良好的近、远期效果。

PBMV的手术流程

在DSA下施行手术,仰卧位、局麻或全麻,可选择经食道超声监测,穿刺股静脉。导丝导管至右心房,在卵圆窝处穿刺房间隔进入左心房,跨过二尖瓣口至左心室。交换为扩张球囊,定位在二尖瓣口予扩张,根据情况选择球囊大小、压力和扩张次数,至二尖瓣扩张达目标大小。检查无心脏穿孔等并发症,予撤除导丝导管,拔除股静脉鞘,压迫止血。

球囊扩张中

球囊扩张完毕

示意图,以上三图均引自Netter’s_Cardiology

PBMV的临床应用价值

目前治疗风湿性二尖瓣狭窄除药物外,临床上的手术方案一般采用的是二尖瓣置换和PBMV。

相较二尖瓣置换而言,PBMV具有显著的微创性:经皮穿刺介入完成,无需开胸,术后经短时间观察即可出院,费用更省。虽然PBMV后数年可再次发生二尖瓣狭窄,但仍有再次行PBMV的可能;若病变不适宜,也可行二尖瓣置换。

另需强调的一点是,二尖瓣置换后,特别是较年轻的病人,为避免生物瓣衰败导致的二次手术常选择机械瓣,而机械瓣需严格抗凝。然而国人在术后随访复诊的依从性方面相对较差,这导致二尖瓣置换术后病人常出现抗凝相关的出血、栓塞导致的死亡;而PBMV后的显著优点即为无需抗凝。

故对于二尖瓣病变情况适宜的病人来说,应建议患者行PBMV。2014年美国ACC/AHA制定的心脏瓣膜病指南推荐:若二尖瓣解剖条件适宜,PBMV优于二尖瓣置换;该推荐也见于欧洲ESC指南。

PBMV的适应证

原则上,所有有症状的二尖瓣狭窄患者均为PBMV的适应证。但由于患者自身条件、瓣膜条件以及PBMV基本技术要求等条件,适应证受到限制。

理想适应证为二尖瓣Wilkins评分较低,不合并二尖瓣关闭不全和主动脉瓣、三尖瓣等瓣膜功能异常,右房较小,不合并左房血栓,心功能良好;Wilkins评分较低者,需其二尖瓣瓣叶活动良好、瓣叶厚度较薄、瓣下结构融合增粗不明显、瓣叶无严重钙化。

除此之外,急性肺水肿发作者、急诊行PBMV抢救、老年或一般情况极差者和姑息性PBMV,也是PBMV的适应证。

总结

PBMV具有显著的微创性,尤其对于适宜的风湿性二尖瓣狭窄患者具有良好的近远期效果。应适当应用,并不过时。


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关键词: 出血 二尖瓣狭窄

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