目前大多数患者都知道：使用术后镇痛治疗可以减少疼痛甚至避免了很多“痛苦”！但是如何镇痛、什么药物、什么原理、什么方法等基本问题在脑内依然“浆糊一缸”！今天茶色曼陀罗君给你说说“术后镇痛”的各种方法及其发展现状，让你明明白白行使自己的“镇痛权利”！
一、术后镇痛发展历程
我国术后疼痛的治疗历程，大致可分为以下四个阶段。
1.“杜冷丁”时期
20 世纪70 年代以前，术后肌注杜冷丁（这个叫法大家最熟悉，一度是普通大众认为它是“毒品”的代名词，因此这不用“哌替啶”），由于惧怕药物引起呼吸抑制、肠麻痹和 成瘾的副作用，不能做到每2～4 h (杜冷丁的作用时间) 注药1 次，所有病人均为镇痛不足。术后病人的状况是：“刀口疼了，叫医生，打一针；又痛了，又叫医生，又打一针，往复循环着……”，患者和陪护家属，彻夜难眠。 使用杜冷丁，疼痛治疗不充分的时期，索性叫它：“杜冷丁”期。
2.“吗啡”时期
20 世纪80年代广泛开展了术后硬膜外小剂量吗啡镇痛(1～3 mg) ，由于吗啡是低脂溶性药物，渗透到蛛网膜下腔与脊髓阿片受体结合较慢，而且可随脑脊液缓慢上行引起延迟性呼吸抑制。该方法镇痛起效慢，调整剂量困难，虽然 镇痛持续时间较长，镇痛范围广，几乎无平面限制，但因存在着“延迟性呼吸抑制和调整剂量困难的重要缺陷”，病人依从性较低，被逐步弃用。但是也确实消除了 诸多患者“痛苦”、“难捱”的感受，镇痛效果值得肯定。硬膜外吗啡镇痛时期，我们索性称为“吗啡期”。
3.“患者自控镇痛”时期
20 世纪90 年代开始了患者自控镇痛（PCA），PCA包括了可及时发挥镇痛作用的负荷剂量（即首次一次性给足的剂量），可持续镇痛的背景剂量（即持续输注的剂量）， 可制止爆发痛的冲击(弹丸) 剂量（即患者疼痛按压的追加剂量）和保证前1 次剂量发挥最大作用后才能追加后1 次剂量的锁定时间（即锁定时间间隔，防止药物剂量过大控制的最小时间）等四个要素，该方法是有病人参与的个体化给药方法，大大改善了术后镇痛质量，提高了 病人满意度。毫无疑问有以靶浓度为准绳和病人主动参与镇痛的优点，该方法是迄今为止的重要方法。
4.“多模式镇痛”时期
PCA 所使用的药物主要是阿片类(吗啡、舒芬太尼、芬太尼) 和曲马多，如前所述阿片类药物的副作用发生率高和管理上的相对复杂。近10 年来认识到疼痛存在着多靶点机制，而单一的止痛药物难以对所有类型的疼痛均有良好的镇痛作用而副作用不明显，故多模式镇痛是当代镇痛的主要方式，包括了不 同药物的组合，不同镇痛方法的组合。尤其是近5 年已进入多模式镇痛或联合镇痛的新时代。
二、术后镇痛的常用方法
1．口服用药
一般认为对轻、中度手术后疼痛可进食的患者可采用口服镇痛药物。口服给药起效慢，个体差异大，但经口服途径给药目前仍有应用。
2．皮下注射镇痛
术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果。如吗啡镇痛作用开始快而维持时问短，皮下注射10mg，5min起效，维持2h。其副作用有呼吸抑制，成瘾等。
3．肌内注射镇痛
与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰作用。其缺点在于：注射部位疼痛，血药浓度的波动影响镇痛效果。肌内注射吗啡或哌替啶之后，患者 血浆药物浓度的差别可达3~5倍，药物的峰作用时间从4~108min不等。这些因素可导致某些患者镇痛不全或并发症的发生。尽管如此，肌内注射药物在较 轻的术后镇痛中仍较常用。
4．静脉注射镇痛
单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度难以维持恒定，起效迅速，药物在体内快速重新分布，使单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉 点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。
5．神经阻滞或神经鞘内镇痛
常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
6．椎管内注药镇痛
硬膜外间隙镇痛经硬膜外镇痛不良反应少，效果确切。药物注入硬膜外间隙后主要透过硬脊膜抵达脊髓而发挥其效能。硬膜外间隙镇痛的给药方式有单次和多次注药两种方法。
7.PCA镇痛
PCA技术的原理是运用微电脑据患者的情况设定镇痛机上的各项技术参数，镇痛药在安全、有效的范围内由病人自控给药。当病人稍感疼痛时，只需按动镇痛机的 按钮，镇痛药便通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度。PCA的按压次数和药物用量可由病人自我调节，这样可使镇痛药 “按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小，避免了传统方法血药浓度波动大，副作用大的情况。这种技术适用手术后镇痛、分娩、慢性腰腿痛、 晚期癌肿等方面。PCA根据PCA给药途径可分为静脉PCA、硬膜外腔PCA、外周神经阻滞PCA和皮下PCA，其中前二种临床最为常用。
8.多模式镇痛
疼痛的感知及传入涉及多层面的解剖结构和痛觉信号传导通路，多模式镇痛即应用两或两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导的不同层面，减少单药用量，避免单药过量所致不良反应。
三、常见手术后镇痛
1.头面部术后镇痛
眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后 镇痛宜使眼内压保持在正常水平，如果眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼 压迅速增高。
耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保 持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药并不适宜，尽可能使患者保持一定的清 醒程度，至少醒觉功能良好。
甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致，一般分泌物不多，表现为干咳，故以应用镇静药为主，剂量适当加大。头部予以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛。
头面部术后常规进行PCA静脉镇痛可取的良好效果。
2.肩部、上肢术后镇痛
肩部及上肢术后痛一般并不剧烈，只需用一般的镇静镇痛药即可，疼痛剧烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞，既可镇痛又可改善患肢血液循环。
3.心胸和大血管术后镇痛
心脏与胸腔大血管体外循环术后，需要呼吸与循环支持，术后镇痛治疗常不是主要问题，但患者术后疼痛反应易被忽视，当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏 增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作，很少需要较大剂量的镇痛药，适量的吗啡或安定，对呼吸与循环影响较小，并可获 得良好镇痛镇静效果。
肺部及胸腔内肿瘤手术，我们常常用超低温冷冻使神经干(或)末梢产生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛(2~3周)。应用针状 冷冻探头于关胸前，通过迅速释出液氮针尖冷冻探头直接接触神经，造成神经组织与功能可逆性的损伤，2~3周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛，已被应用到 其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中，并获得满意效果。另外高位硬膜外镇痛（PCEA）既能保持良好镇痛，又不影响咳嗽、排痰减少坠积性肺炎的发生率， 也很是受到外科医生青睐。
4.腹部术后镇痛
腹部手术切口波及的神经较多，切口愈多；伤害性刺激也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大，神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神 经，但已近末梢，加上对肌肉破坏少，所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛，一方面由于躯体性感觉神经的传递引 起疼痛反应，例如腹部伤口产生的疼痛；另一方面来自内脏性的迷走神
经和内脏神经丛引起的疼痛，例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛，其效果常不满意，因 此，术后镇痛治疗单纯考虑消除体感性疼痛外，还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般采用硬膜外PCA镇痛或者静脉PCA镇痛。
5.脊柱术后镇痛
脊柱手术由于局部创伤较大，同时脊柱是负重和活动部位，患者在手术后常需取平卧位，伤口受压，因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴 露，故不能采用椎管内注药镇痛，而手术本身除颈部外，对呼吸影响较小，因此麻醉性镇痛药的应用较多，顾虑也少，如吗啡、哌替啶均可使用。目前有人用二氢埃 托啡取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限，常需呼吸机辅助呼吸，一般疼痛不太严重，必要时仅作镇静处理。
6.大家关心的特殊病人的镇痛
剖宫产术后镇痛
剖宫产术后患者产褥期和疼痛相关的活动减少可增加栓塞性疾病的风险，疼痛还会损害母亲在产后即刻给婴儿最佳照顾的能力，并对母婴间的早期交流产生不良影 响，疼痛和焦虑也会显著降低母亲哺乳的能力。静脉给药（PCIA）的产妇镇痛效果不如硬膜外(PCEA)完全, 但前者的满意度评分最高,推测其原因可能是产妇对自己的护理拥有更大的控制和自主权,这是很重要的一点,因为她要衡量自己照顾婴儿的需要。另一方面,硬膜 外给药的与静脉给药相比瘙痒的发生率更高, 因此也使满意度下降。目前主流镇痛方式应该在向PCIA转变。
小儿术后镇痛
小儿不是缩小的成人，应根据其年龄、体重及解剖生理特点，实施个体化镇痛模式。目前尚需进一步研究小儿术后疼痛与镇痛的机制及镇痛药物药理,探索不同手 术、不同患儿的用药种类、用药剂量、给药途经、给药时间以及最佳的药物组合,不断研究开发新的镇痛药物和新的镇痛技术，建立专门的患儿术后镇痛机构及完善 术后镇痛管理规程，才能使小儿术后疼痛得到安全有效的防治。
四、术后镇痛的一般原则
1.根据手术部位和性质，对估计术后疼痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应主动预防给药，如硬膜外间隙预先置管保留，手术结束后定时向硬膜外间隙注入小剂量长效局麻药或小剂量麻醉性镇痛药。
2.术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
3.用于术后镇痛的药物，应从最小有效剂量开始。
4.手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛的发生原因。
5.应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数；用药时间应短，通常镇痛药的应用不应超过48h。
五、麻醉医生镇痛工作程序
麻醉科医师术前访视病人，交待麻醉有关事项。同时，建议对所有病人询问是否要求术后自控镇痛，并介绍术后镇痛的优点、使用方法、注意事项。对要求术后镇痛 者签署知情同意书。手术当日由负责麻醉的主治医师根据患者的情况配置镇痛泵。术后镇痛病人由负责麻醉的主管医师负责手术后的随访，及时了解镇痛效果和不良 反应并记录。主管医师下班后，如遇有特殊情况应与值班的主治医师联系并妥善处理。
结语：术后疼痛多为较强的急性剧烈疼痛，易给患者造成精神上的打击，而且影响全身各系统的功能，可引起严重的并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。 随着科技进步和人们对围术期无痛、舒适化程度要求的提高，单纯依赖麻醉性镇痛药在患者术后剧烈疼痛或强烈要求时临时应用的时代一去不复返，而许多安全、有 效、连续的镇痛方法和措施迅速发展，使患者在无痛的条件下从事各种医疗和护理工作称为可能。在这种时代背景下，让我们重提2005年世界镇痛日主题：
免除疼痛——患者的基本权利，医生的神圣职责！
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