总数8000万左右的退休人员缴费，能挽救医保基金于穿底之危吗？
从2015年11月初中央公布的“十三五”规划建议，到上周财政部部长楼继伟在《求是》杂志上的文章都透露出明显的信号，政府正在研究让城镇职工医保的退休参保者缴纳保费。
不管新政将从何时实施，这笔增量对日益捉襟见肘的城镇职工医保都是杯水车薪，庞大垄断的公立医疗体系对医保基金的粗放式使用，才是真正的问题所在。
公平之问
楼继伟在2016年第一期《求是》杂志撰文《中国经济最大潜力在于改革》，在结构性改革部分的论述中提到要深化社保制度改革，“建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策。”
我国城镇职工医保自建立以来一直是“单基数缴费”,也就是在职人员缴纳而退休人员不缴。而历年统计数据显示，退休人员的平均医保基金花费是在职人员的三倍。也因为此，有一种舆论认为，让退休人员缴费是促进公平之举。
但更为细致的分析显示，这一判断未必靠谱。首先，退休人员在职期间也为医保基金作出了贡献——根据1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》，对于每一位在职职工，用人单位需要为其配套缴纳相当于在职工工资总额6%的医保基金，这笔钱只有30%划入个人账户，其余的都进入统筹基金。因此 一个比较健康的退休人员，很可能对于医保基金是净贡献零索取。
对医保基金零贡献净索取的极端例子，就是1998年制度建立之初就已退休的人员。按照男目前的60周岁女55周岁的退休年龄标准，这部分人目前在78岁和 73岁以上。而今年下半年的数据显示，我国80岁以上的高龄人口不到2500万，这其中的城镇退休职工能有多少？在近8000万退休人员中的比例能有多 少？这部分有限的人群是否继续缴费，对制度公平的影响应可忽略不计。
另一方面，由于机关事业单位的平均工资（也就是缴费基数）远高于一般的企业，当从中划拨同样的比例以形成个人账户时，机关事业单位人员从基金总盘子中分到的数额远远超过企业人员。因此如果退休以后也继续缴费，客观上反而会延续制度造成的按身份定待遇的不公平状况。
穿底之问
让退休人员缴纳医保，显然是为了缓解资金紧张的压力。
医保改革全国试点城市、江苏镇江人社局医保处人士透露，当地的供养比（退休人员相对于在职人员的比例）早已超过2,江苏全省的平均数更高达3以上。我国人口结构普遍老龄化，医保基金的压力不言而喻。
人社部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，支出8134亿元，分别 比上年增长17.4%和19.6%.年末城镇基本医疗统筹基金累计结存6732亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1195亿元），个人账户积累 3913亿元。
用28296万城镇职工医保参保者一分摊，城镇职工医保的家底也就是人均个人账户积累1383元，人均统筹账户积累1957元。而《2014年我国卫生和 计划生育事业发展统计公报》显示，2014年医院次均门诊费用220.0元，人均住院费用7832.3元。两组数据一比对，“救命钱”的脆弱性不言而喻。
随着“扩面”工作的基本完成，医保基金的增量部分也越来越少；2013年筹资比例提高的传闻被人社部辟谣，也进一步证实未来城镇职工医保的总盘子基本固定，而基金支出以两位数增长。
在优质医疗资源集聚的上海和北京，城镇职工医保基金都曾出现过当年收不抵支。中国社科院一项有关测算得出初步结论称，城镇职工医保将在2017年出现普遍赤字，也就是二线以上城市的城镇职工医保基金都将无法做到当年平衡而必须“吃老本”.
一旦医保基金入不敷出，首当其冲的是二级以下医疗机构。越往基层走，医保基金支付占医疗机构收入的比例越大，如果医保支付出问题，分级诊疗恐怕更难推。
管理之问
有意思的是，此次提出让退休人员缴纳医保设想的，既不是卫计委也不是人社部，而是财政部的人士，这不由再次引发了悬而未决的医保基金管理权归属的猜想。
2013年3月，国务院《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》（国办发[2013]22号）要求，当年6月底前完成整合城镇职工基本医 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。由于人社和卫计委系统争执不下，这一任务已逾期两年多未完成。
据沿海地区某省医改办人士早前透露，医保管理权归属尚未有确实消息，但采用独立法定机构管理是个方向。据了解，此前各地已有类似构想或实践。比如，广东省 早在2008年就提出成立专门的医保管理机构，其行政预算由人大审批。福建省三明市则由财政系统代管医保基金——事实上，获得卫生主管部门肯定的三明医 改，其直接动因就是医保基金吃紧。
无论哪个部门接管，医保基金都必须不断提高精细化管理水平。而更大的挑战在于，相对处于弱势的医保，如何与庞大垄断的公立医疗体系相抗衡？
