张旺辉
主治医师
医院
擅长：擅长治疗性病＼普通外科疾病,对其他科的也有深入研究
已帮助用户: 1971
双膝关节退行性骨关节炎
膝关节骨性关节炎的症状可以很轻，也可以致残。大部分患者早期应该采取非手术治疗，包括理疗、支具、矫形器、助行用具、非甾体类抗炎药物和止痛。改变日常活动、工作及娱乐活动方式也是必需的。由于肥胖是已知的膝关节骨关节炎的危险因素，因此减轻体重可以减慢疾病的进程。由于疾病的进行性特点，许多膝关节骨性关节炎患者最终都需手术治疗。治疗膝关节骨关节炎有很多手术方法，从关节镜冲洗清理术到全膝关节置换术等，要根据患者的年龄、活动、疾病严重程度及膝关节受累间室来选择手式方法。
（一）清理术
膝关节骨关节炎的清理术通常包括有限切除滑膜、切除骨赘、摘除游离体、关节软骨成形及切除损坏的半月板。许多作者报告膝关节切开清理术疗效满意。Magnuson认为清除所有关节退变的机械性和刺激性产物，可解除疼痛并延缓或阻止病程进展。我们使用此手术获得了有限的成功，症状一般都会复发，有时很快就复发。而且这种手术术后疼痛严重，常需进行6个月以上的术后康复过程。随着关节镜技术的发展，膝关节切开清理术已经很少再采用，在本书的老版本中可以找到该手术方法。
关节镜清理术术后疼痛较轻，康复时间较短。膝关节骨关节炎的关节镜治疗包括：简单冲洗、清理和磨损软骨的成形术。关节镜下冲洗后有短期效果良好的报告，但是，随时间延长，结果会越来越差。关节镜下冲洗后早期效果较好的原因可能是清除了软骨碎屑和炎症因子的结果。在一项前瞻性随机研究中，Hubbard对比了关节镜下清理术和冲洗术的结果，发现清理术组病人有60％在术后5年内没有疼痛，但冲洗组只有12％的病人无痛。
许多作者提出用关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎有优点。绝大多数报告成功率在70％左右，这种好结果比单独冲洗持续的时间要长。关节镜下清理术不单能去除机械性和化学性刺激因素，而且能让医生直接检查膝关节。
关节镜下清理术应该用于活动多，年龄大，症状为轻到中度，保守治疗无效的患者。治疗后的反应无法预测，必须向病人交代这一点。病例选择应根据：病史、体检和X线表现。年龄不应是选择关节镜下清理术的唯一标准。症状持续时间较短以及以机械症状为主的病人术后效果较好。X线有对线不良的病人，尤其是有外翻畸形者，术后效果较差。同样，有为判决的诉讼的病人以及要求工作赔偿的病人效果也差。表25－2列出了关节镜下清理术的预后因素。
表25-2
影响关节镜下清理术治疗骨性关节炎预后的因素
表25-2
预后
病史
体征
X线表现
镜下表现
好
病程短
内侧疼痛
单间室病变
OrterbridgeⅠ或Ⅱ级
创伤史
有渗出
对线正常
半月板瓣撕裂
首次行关节镜检查
对线正常
轻微的Fairbank’s病损
软骨破裂或软骨瓣
机械症状
韧带稳定
游离体
游离体
症状相关性骨赘
出现症状部位的骨赘
差
病程长
外侧疼痛
两间室或三间室病变
Outerbridge Ⅲ或Ⅳ级
发病隐袭
无渗出
对线不良
半月板退行性变
多次手术
对线不良
明显的Fairbank’s病损
弥漫性软骨损害
静息痛
内翻>10°
非症状相关性骨赘
骨赘远离症状部位
有诉讼要求
外翻>15°
与工作相关
韧带不稳
行关节镜清理术时应彻底检查膝关节。应清除所有的游离体，修整破裂的半月板，使之边缘完整光滑，游离的软骨板应切除，并将边缘修整光滑，应将影像活动的骨赘磨掉，切除所有引起撞击的或有炎症的滑膜。医生切除半月板和软骨时不能太过分，否则会加重病情，使骨关节炎的病程加快。
有几位作者报告对膝关节骨性关节炎患者进行关节镜手术，即使未做特殊处理，也具有“安慰剂作用”，当然大部分结果显示这种作用是短暂的。但是，Moseley等对五例患者进行安慰性关节镜手术，所有患者术后一年均认为膝关节疼痛减轻，发作次数减少。该研究样本数太少，结果的意义有限，所以他们建议有必要进行仔细设计的大样本研究，以确定关节镜清理术或灌洗术治疗膝关节骨关节炎是否比安慰疗法的作用更持久。
在清理膝关节的同时，Pride在裸露的骨表面上经致密的软骨下骨钻孔深至骨髓。他确信这个洞将被纤维软骨充填，并互相融合为一层纤维软骨覆盖关节面。目前，对于这种方法的适应症和有效性还没有定论。短期随访内主观症状有所改善，纤维软骨长入似乎改善了关节软骨面的外观，但这种修复组织的远期变化和耐久性尚不确定。
关节镜下磨削软骨成形术（abrasion chondraplasty）也被推荐用来刺激软骨再生。Johnson是最早倡导此方法的人之一，他报告了99例关节镜磨削关节成形术，最少随访2年，78%的患者症状改善。其他作者则没有获得如此高的成功率，磨削手术后的优良率平均为60％。磨削软骨成形术禁用于炎性关节炎、关节明显僵硬、畸形、关节不稳以及术后不愿或者不能不负重2个月者。
关节镜治疗膝关节骨性关节炎很有吸引力，因为它创伤小，恢复快。而且以后再做其他手术，如截骨术或关节置换术，关节镜清理术或磨削技术不会增加上述手术的难度。但是，Naudie等最近报告，曾行关节镜手术对高位胫骨截骨术的早期失败来说是一个危险因素。
上述关节镜手术都不能明显改变本病的自然进程。在最近的一个回顾性研究中，Wai、Kreder和Williams回顾了14000例治疗骨关节炎的膝关节镜清理术，3年内约20％的病人需要行全膝关节置换术。该研究表明关节镜清理后行全膝关节置换术的比率随年龄的增加而明显增加，70岁以上病人在清理术后1年内行全膝关节置换术的比率几乎是60岁以下病人的5倍。关节镜清理术最好的效果也只是推迟采用最终手术的时间，特别是那些静止时疼痛，没有对线不良，活动量较大，年轻的局灶性退变关节炎患者。关节镜下清理、钻孔与软骨磨削成形的手术方法见第48章。
（二）骨软骨和自体软骨细胞移植
Myers、Akeson和Covery尝试用取自尸体的骨软骨移植修复膝关节骨软骨病变。但是，对于单髁的创伤性关节炎患者，成功率仅30%。由于骨关节炎患者临床疗效差，大部分作者认为骨关节炎是同种异体骨软骨移植的相对禁忌证。最近，Meyers等报告了58例患者的59次同种异体骨软骨移植，诊断包括多种疾病，40个术后平均随访了2～10年的膝关节中，77.5%的结果满意，但关节炎组的疗效满意率仅为30%。
瑞典Brittberg等报告他们用自身软骨细胞移植治疗了23例膝关节深层软骨缺损的结果。健康的软骨细胞取自患膝未受损部分，经组织培养后注射入缺损区，以取自胫骨内上部的骨膜瓣封盖。二年后，股骨髁移植的16例中有14例疗效优良，但7个髌骨移植中仅2例疗效优或良。Peterson建议这种方法仅限于股骨的软骨缺损，不宜用于胫骨或髌骨，年龄应在50岁以内。在美国，Shortkroff等及另外一些作者报告软骨细胞移植的短期效果满意，但其适应证局限，仅适用于孤立、全厚、Ⅳ级的股骨缺损及Ⅱ级以下的胫骨软骨软化。同时患者必须愿意在12个月内限制关节活动以利新生软骨成熟。目前，这一技术必须作为实验性方法来用。
（三）胫骨近端截骨术
高位胫骨截骨术是一种成熟的治疗单间室膝关节骨关节炎的手术方法。绝大多数报告显示截骨后5年的满意率约为80％。但是，这些结果也表现为随时间而逐渐恶化。北美地区近年来做胫骨近端截骨术的比率明显下降，而做全膝关节置换术的比率则在逐步上升。然而，胫骨高位截骨术在部分患者中仍然有效。
膝内、外翻在膝骨关节炎中相当常见，导致关节负重应力的分布异常。如为膝内翻，则应力集中到内侧，使内侧的退变加速（图25-8）；如为膝外翻，加速退变的部位就在外侧。单髁骨关节炎行胫骨近端截骨的生物力学原理是通过矫正对线不良和使膝关节上的应力重新分布，使得病变间室“卸载”。Shaw和Moulton最近对这个胫骨近端截骨的基本原理提出了疑问，认为要使膝内侧负荷减少，截骨必须足以使膝的外侧面内移到与腿的动力学轴线相交，而不是与机械轴线相交（图25-9）。但是，这些作者没有提出替代的治疗方法，也没有提出任何更好的术前计划和术中截骨的具体方法。
图25-8
膝关节骨关节炎有膝内翻或外翻时，应力集中在关节的内侧或外侧部分，该部分的退行性改变加速发展。
图25-9
只有在双腿站立时，机械轴才与负重轴重叠，在行走时并不重叠。A，膝的机械轴，在正常对线的肢体，它通过膝关节正中。当双腿站立时，重力（虚线）由重心（黑白环）至支撑面，并由双腿来抵抗；B，动力轴代表行走时膝关节的真正负荷轴，在单腿站立时重心精确地移向紧靠足内侧的一点
（源于Perry J: Gait analysis. Normal and pathological function, Thorofare NJ,1992. SLACK）
1961年Jackson和Waugh介绍了一种紧靠胫骨结节下截骨以矫正骨关节炎患者的膝内翻或外翻畸形的方法。他们报告了10例病人，术后疼痛均消失。1965年Coventry介绍了一种在胫骨结节近端行闭合楔形截骨的手术方法，在矫正内翻畸形时他推荐使用外侧入路，而在矫正外翻畸形时则用内侧入路，这种手术的优点是：⑴手术接近畸形部位，即膝关节；⑵在愈合迅速的松质骨处进行截骨；⑶用1或2枚骑缝钉就可牢固地固定骨折端；⑷可通过同一个切口探查膝关节。术后延迟愈合或不愈合的危险很小，不必长期用石膏固定。
1979年Coventry报告了213例退行性骨关节炎继发膝内翻畸形行胫骨近端截骨的结果， 10年后发现疼痛缓解率及功能恢复率仍超过60%。主要并发症是畸形复发，并与疼痛同时复发。1993年Coventry等报告了87例行胫骨近端截骨术的患者，发现如果未过度矫正到8°外翻，或者患者超重（大于理想体重的30%或更多），手术失败的危险就会增加。
最近的长期随访（超过10年）结果证明疗效随时间而下降，但结果似乎比早期所报告的要好。绝大多数报告显示高位胫骨截骨术的5年满意率为80％，10年满意率为60％。Berman等对35例患者随访15年，满意率为57%，他们发现良好的疗效与以下因素有关：⑴患者年龄小于60岁；⑵只有单间室病变；⑶韧带稳定；⑷术前至少有90°的活动范围。但是Rudan和Simurda总结了128例胫骨近端截骨术的结果后发现，60岁以上患者的疗效与年轻组无差别，术后10～15年70%的疗效优良。
Naudie等最近报告了他们对高位胫骨外翻截骨术的前瞻性研究结果，共106膝，随访超过22年，发现早期失败与以下因素有关：病人年龄超过50岁，以前曾行关节镜清理术，有胫骨外侧不稳，外翻矫正不足，以及术前膝关节屈曲度少于120度。与Coventry和其他作者相反，Naudie等发现病人体重指数较低（低于25kg/m2）时早期失败率较高。他们认为这是体重较轻的病人活动量较大的缘故。
胫骨近端截骨术的指征是：⑴骨性关节炎引起的疼痛和功能障碍严重影响工作与娱乐；⑵负重位X线片显示退行性关节炎局限于单间室，并有相应的内翻或外翻畸形；⑶术后患者有使用拐杖的能力，并有足够进行康复训练的肌肉强度与活动度；⑷有良好的血供，没有严重的动脉供血不足或大的静脉曲张。
Coventry型胫骨近端截骨术的禁忌证有：⑴外侧间室关节间隙狭窄；⑵胫骨外侧半脱位超过1cm；⑶胫骨内侧骨丢失超过2或3mm；⑷屈曲挛缩超过15°；⑸膝关节屈曲范围小于90°；⑹需矫正的角度大于20°；⑺类风湿性关节炎。
Coventry强调在下肢负重的X线片上，胫股角正常有5～8°的外翻。截骨矫正后应使膝关节恢复上述正常角度，并有3～5°的过度矫正，使外翻角接近10°。对于膝内翻畸形，限制外翻截骨矫正程度的唯一因素是髌韧带近侧所能切取的楔形骨块的大小。
Coventry使用Bauer、Insall和Koshino的方法计算截骨块楔底高度，发现矫正1°的楔形骨块楔底高度约为1mm（比如矫正20°，楔底高度则约20mm）。但这种比率只有在胫骨宽度为57mm时才准确。我们则倾向于通过术前所画的（图25-10）直角三角图，或按公式W=直径×0.02×角度或正切表来计算，精确地测量截骨块底的宽度。
图25-10
A，高位胫骨截骨时为达到所需要矫正的度数计算楔形截骨大小的方法。顶角（a）表示楔形截骨所要矫正的角度。线a-b表示胫骨的宽度，4，5，6和7 cm表示距a点的距离（cm），这样楔底的高度就可以测量（线b-c表示胫骨截骨的宽度，为7cm）。当胫骨宽度是4cm时，从图中可测得楔底高为8mm。B，胫骨楔形截骨的转换测量方法，线a-b代表膝关节间隙下2cm处的横向锯口，金属尺插入锯口中。a角代表希望矫正的角度，用另一把尺子测量向下的长度，线b-c代表要达到这一矫正角度所需切除的楔形骨块的底的高度。
（重绘自Slocum DB, Larson RL, James SL Greinier R: Clin Orthop 104:23,1974）
还有许多种胫骨上端截骨方法，但多由Coventry手术变化而来。Coventry在外翻截骨中需要切除腓骨头，而其它作者发现仅切除腓骨头和颈的下内侧部分就可以满意显露，这样就不必重新将腓侧副韧带及股二头肌腱重缝回到腓骨颈上了，我们常规采用这一方法（图25-11）。
图25-11 在胫骨外翻截骨中切除部分腓骨头
（重绘自Evarts CN, DeHaven K, Nelsion CL: Orthop Clin North Am 2:231,1971.）
内翻截骨矫正膝外翻畸形的方法与外翻截骨相似，只是切口在内侧。Coventry建议如果膝外翻超过12°或者胫骨平台倾斜超过10°，则应行股骨髁上内翻截骨。后面将介绍股骨内侧髁上截骨矫正膝外翻的Coventry方法。
手术方法25－2（Coventry）：
术中始终保持膝关节屈曲90°，这可使?窝血管、腓神经向后移，并使髂胫束松弛。以手指确认腓神经的位置，然后做外侧弧形切口。切口远侧起自腓骨头，向近端经膝关节外侧中线，止于股骨外侧髁近侧。然后寻找并显露腓骨头、髂胫束、腓侧副韧带和股二头肌腱（图25-12，A）。通常不必显露腓神经。从腓骨头上把腓侧副韧带和股二头肌腱的止点游离并向前上翻转，形成“Y”字形“联合腱”。切开髂胫束的后侧2.5cm，显露胫骨外髁和膝关节，分离电凝膝外下动静脉。切开皮下组织，以钝性牵开器保护腓神经。切除大部分腓骨头。然后按截骨块的大小决定截骨。以锐利骨膜起子剥离胫骨上端外侧的软组织，直至前侧近中线处，以钝性骨膜剥离器剥离至膝后侧近中线处。用膝关节牵开器将?窝结构和腓神经牵开。在胫骨关节面远侧至少2cm处做近侧截骨。远侧截骨的位置应在去除楔形骨块后能矫正畸形的位置（图25-12，B）。以一宽而扁的骨刀加深远、近侧截骨线2.5～4.0cm，自外侧取出楔形骨块，以利于在直视下进行余下的截骨。以同一骨刀向内切穿前后方皮质骨完成截骨，再以小骨刀在内侧皮质骨上凿3～4个孔。然后伸直膝关节并闭合截骨处，此时也许会听到骨断裂的声音，小心而牢固地对合骨折断端，并检查下肢对线。如果需要，可再次截除少量骨质。然后在腓骨前方由外向内打入1～2枚骑缝钉固定胫骨骨折断端（图25-12，C）。再屈膝并在腓骨近端钻二个孔。松开止血带电凝止血，以铬制锚肠线穿过腓骨上的孔，在张力下将股二头肌腱及腓侧副韧带重新固定于腓骨上。然后将这些结构向前缝合于髂胫束上，向远端缝合于胫前肌腱膜上，向后缝合于残留的腓骨肌腱膜上，从后方插入负压吸引胶管，并经外侧皮肤引出，缝合髂胫束并关闭切口，伸膝，用大块敷料加压包扎并使用膝固定器固定。
我们对Coventry术式进行了改良，以切开上胫腓关节囊代替腓骨头切除。仅用咬骨钳去除腓骨的上胫腓关节面，使截骨闭合时腓骨能够上移。我们当中有些医生在腓骨颈下切除部分骨以防腓神经损伤。当仔细对合胫骨截骨处后要检查肢体对线。我们认为在患肢下放加长的X线片并使用直视导针拍片是很有益的。导针自股骨头中心经过膝外侧区的外侧（机械轴线）至踝关节中部，一旦位置确定，立即在腓骨前方由外向内用1～2枚骑缝钉固定（图25-13）。使用与外侧轮廓一致的T形钢板将能获得更坚固的内固定（图25-14）。钢板一定要预先扭转以防胫骨远侧段外旋。
图25-12
Coverstry胫骨近端截骨术（见正文）
（重绘自Coventry MB: In Cooper P: Graft of surgery. ed 2. Boston,1970. Little Brown）
图25-13
在腓骨前方用骑缝钉固定胫骨上端的外翻截骨处
图25-14
用外侧塑形T形钢板固定胫骨上端外翻截骨
（经AH Greshaw, Jr. MD惠允）
术后处理；术后次日就可以患足着地扶拐行走。为防止骨塌陷致过度膝外翻，患肢受力不可超过4～5kg。术后10～12天换掉大块加压敷料及膝关节固定器，并用伸直位长腿石膏管型固定。如果X线显示早期愈合好，可在术后5～6周拆除石膏。然后开始保护下负重及活动范围练习。术后10～12周开始负重行走，也可使用手杖直到步态正常为止。
我们也使用Slocum等人的手术方法，在胫骨近段后内侧保留一片骨片，当去除楔形骨块并闭合截骨处时，这一骨片将盖在胫骨远端之上，增加支持作用和稳定性（图25-15）。如果矫正不足，我们发现刮除胫骨近段外侧缘的内侧松质骨是有帮助的，而不要去除更多的皮质骨，这可使截骨处下侧皮质骨外缘滑到近端外侧皮质骨下方，这样在内固定之前可使截骨处进一步锁定。
图25-15
A，截除楔形骨块至胫骨后侧骨皮质，但在取出前不要穿透胫骨后侧骨皮质；B，如右图所示加深下方的锯口锯断后侧骨皮质，闭合截骨处，这样可使近端后侧骨皮质缘骑在远端骨皮质上而维持稳定
（重绘自Slocum DB, Larson RL. James SL, Greinier R: Clin Orthop 104:239,1974）
（四）用截骨定位器行高位胫骨截骨术
Lippert和Kirkpatrick以及Mynerts建议使用截骨器协助截骨处的对位，但操作不便又不准确。Krackow和Lennox使用斯氏针及钻导向器确保截骨端的精确对位。最近Hoffman、Wyatt和Beck比较了用截骨器（Intermedics）、坚强内固定（L-支撑钢板）和早期活动（术后立即使用连续被动活动机，50%负重）治疗的病人和用测量外侧皮质骨来确定截骨并在术后用石膏固定治疗的病人的结果，发现前者愈合快（3：4.5月），并发症少（5%：42%），活动范围恢复至90°所需的时间短。这种方法的一个优点是术后不需要石膏管型固定，石膏管型固定会并发低位髌骨。他们对病人随访了8.5年，约2/3的病人结果为优良。我们使用这一方法的疗效也很好（图25-16）。
图25-16
A，膝内侧塌陷导致膝内翻畸形和内侧疼痛；B，胫骨高位截骨术后
（经 S Terry Canale. MD惠允）。
手术方法25－3（Hofmann、Wyatt和Beck）：
患者仰卧，患髋下垫沙袋以利膝外侧操作。手术床上固定一个沙袋有助于术中保证膝屈曲90°。自髂前上棘至踝消毒铺单，使用大腿充气止血带。做外侧倒L形切口，显露胫骨近端（图25-17，A）。切口的横臂在外侧膝关节间隙上，向后延至腓骨头。切口垂直臂位于胫骨中线，向下延长10cm。用3/4英寸弧形锐骨刀分开近胫腓关节囊。以Keith针或细克氏针确认关节间隙并将横形截骨定位器顶部紧贴该针之下锤入（图25-17，B）。用3.2mm的钻头钻至第三个标志（3英寸），再锤入平滑钢针（1/8英寸，深3英寸）以固定截骨定位器。屈伸截骨定向器，使之与患者胫骨上端后侧倾斜面相配并决定钢板的位置。这可以通过将钢板放在截骨定位器上的光滑钢针上来判定（图25-17，C），一旦选定适当位置后再钻第二个孔并同样穿入光滑针。经横向截骨引导器的中央孔，靠近截骨槽，完全钻透胫骨并以测深器测量胫骨宽度，插入有标记的锯片，行横臂方向的截骨，保留10mm完整的内侧骨皮质桥。取下横形截骨定位器，更换带斜形截骨缝的定位器，其上每隔2mm都有锯缝，可以获得合适的矫正角度（6～20°）。作斜向部分的截骨（图25-17，D），然后去掉斜形截骨定位器，将钢针留在原处。去掉楔形骨块，仔细探查截骨部位以保证无余残骨存留。在两枚钢针上安放支持钢板。然后去除一枚钢针，以一枚6.5mm松质骨螺钉替代，将第二枚钢针作为平行对线的标志（图25-17，E）。取去第二枚钢针并拧入松质骨螺丝钉。男性患者常需用60～70mm长的螺钉，女性患者用50～60mm长的螺钉，而50mm以下的短钉则用于年龄很小的患者以利于骨愈合后取出螺钉。远端皮质骨螺钉固定以后才能拧紧这枚螺钉。用L钢板远端两孔作为参考，用钻头对线器在钢板远端与钢板成直线钻一3.2mm单皮质孔（图25-17，F）。稍松开钻头以便更容易地安放加压钳。在将一枚直针插入L钢板最远端的孔的同时，将一根弯针经加压钳尖穿入这个孔，然后缓慢加压（图25-17，G），通常需要加压5分钟，以使在不完全截骨处发生弹性变形。如加压困难，应检查近胫腓关节是否完全分离，残留楔形骨块是否已完全去掉。截骨处闭合后，用长得对线杆或电线检查肢体的总的对线，由髋关节中心到踝关节中心的重线应通过膝关节的外侧间室。
用前后及侧位X线片或透视检查下肢的对线和钢板的位置。通过钢板中央圆孔钻3.2mm的骨孔，并拧入自攻皮质骨螺丝钉（图25-17，H）。去掉加压器并在钢板最远端的孔内拧入皮质骨螺钉。再拧紧近端的松质骨螺钉。拧螺钉时不要用太大的扭力，尤其是皮质骨螺钉。在最后拧紧螺钉时最好不要使用动力拧钉器。
松开止血带后电凝止血、冲洗伤口。安放小的负压吸引，松松地间断缝合前间室的筋膜及髂胫束，用可吸收线间断缝合皮下组织。以皮钉及无菌胶条对合皮肤后，以大块Jones加压敷料包扎。
图25-17
使用截骨定位器行胫骨高位截骨（见正文）
A，切口；B，安放横向截骨导向器；C，确定定位器的正确位置；D，在3.2mm光滑针上安放斜向截骨导向器并进行截骨；E，安放L形截骨钢板；F，使用加压钳；G，缓慢加压；H，固定钢板远端
（源于Hofmann AA; Sulzer Orthopedics Natural-Knee Family High Tibial Osteotomy[HTO] System Technique manual, Austin; Tex 1995, Sulzer Orthopedics）
术后处理：在恢复室立即开始连续被动活动，通常膝屈曲范围自0～30°开始，每天增加10°。术后第二天下床并开始主动肌肉收缩及关节活动练习，前6周患者使用拐杖患肢50%负重，6周后可完全负重。在年轻患者，应在术后6～12个月截骨完全愈合后取出内固定物。
Maquet介绍了一种“球窝”式或圆顶式截骨术，他认为该术式可获得更精确的矫正，而且可调性更大（图25-18），由于这种截骨自身是稳定的，所以一般不需要内固定，但必要时可使用钢针、钢板螺钉或外固定。如果不使用内固定，术后还可以通过石膏调整肢体对线。这一方法的缺点包括操作困难、关节内骨折和髌股伸膝装置周围瘢痕形成等。
图25-18
Maquet的球窝截骨，使用特殊的定向器调整穹隆截骨线，如果需要可将胫骨远部分移位
（重绘自Maquet P: Clin Orthop 120:143,1976）
Hofmann、Wyatt和Beck及其他作者建议胫骨截骨后采用更坚强的内固定，以利早期活动。他们报告钢板内固定的合并症少于骑缝钉或单纯石膏固定。两组术后1年均有90°以上的屈曲活动范围。相反，Wildner等报告用2个或2个以上骑缝钉固定的178例病例中，与固定物有关的合并症仅占1%，并认为这是一种可靠、迅速、安全的内固定方法。
Hernigou等人介绍了一种胫骨内侧的张开楔形截骨术（图25-19），他们确信这一方法比外侧闭合楔形截骨术更精确，可获得更准确的矫正。Pace、Hofmann和Kane报告了15例使用组装的截骨导向器进行内侧张开楔形截骨术的病例，用角度固定的导向器在髂嵴上取与张开楔形截骨的角度相同的楔形骨块，截骨处用加压钢板固定。Morrey建议如果患肢较对侧短缩2mm或更多时采用这一方法。张开楔形截骨也适用于内侧副韧带松弛或前十字韧带功能缺陷的患者。
图25-19
胫骨内侧张开楔形截骨
A，在胫骨结节近侧，自内侧关节间隙下3.5Cm 处，斜向腓骨头近侧截骨，保留外侧皮质骨完整；B，撬开截骨处植入带双侧皮质骨的髂骨块，钢板螺钉固定
(重绘自Hernigou P, Debeyre J, Goutallier D: J Bone Joint Surg 69-A:332,1987)
Schwartsman提倡行经皮胫骨结节远端截骨后用环形外固定加以固定（Ilizarov方法），这样能够以站立负重位X线片结果为基础进行精确的术后调整。尽管胫骨结节近侧截骨易发生延迟愈合与骨不连，Schwartsman认为经皮张开楔形皮质骨截骨比切开闭合楔形截骨更易愈合，胫骨结节下截骨可以减少髌骨下移及胫骨近端骨量丢失，这样可减少对后期行全膝关节置换术的影响。他认为本术式的优点还有能够通过移动截骨远端恢复对线、增加固定的稳定性、术后可立即负重以及在环形支架上膝关节有0～90°的活动范围。Ilizarov胫骨近端截骨术的缺点是外固定架笨重使患者难以接受、钢针松动和针道感染等，而后者可能影响以后行全膝关节置换术。
（五）半痂成形张开楔形截骨术
1987年Turi介绍了一种用半痂成形方法并用单平面动力性外固定固定的张开楔形截骨术。在这种手术中，截骨位于内侧，在胫骨结节下方。术后用动力性外固定架固定，7天后开始每天分四次牵开0.25cm，直至畸形获得矫正。Weale、Lee和MacEachern最近报告了76例行该手术的患者，5年和10年的有效率分别为89％和63％。没有1例发生低位髌骨，只有1例发生严重并发症——慢性骨髓炎。但是，该研究中有37％的患者有浅表针道感染，需要局部处理和抗生素治疗。在Nakamura等所作的一个随机的前瞻性研究中，作者对比了闭合楔形高位胫骨截骨术和半痂成形张开楔形截骨术的结果，闭合楔形截骨术组的低位髌骨和胫骨平台倾斜丢失的发生率明显高。Turi的半痂成形张开楔形截骨术使用带关节的动力性外固定架（Orthofix, Verona, Italy），截骨后每天牵开四次，直至畸形获得矫正。
手术方法25－4（Turi）：
病人仰卧，手术台上固定一个沙袋，以便术中保持膝关节屈曲90度。在腿上安放固定架，检查固定针夹、截骨部位和固定架关节的位置。近侧的外固定针离关节间隙至少应有15mm，以免针穿入关节囊内。截骨部位在胫骨结节之下，截骨的切口应在安放固定架之前做好，以免解剖受妨碍。恰在胫骨结节内侧做纵切口，向远端延长3～4cm。骨膜下翻转鹅足，显露胫骨近端的截骨部位。
在截骨平面的胫骨外侧皮质上安放外固定架的铰链（图25－20，A）。如果外固定架的位置正确，用临时性克氏针经外固定架上的孔将其固定在骨上（图25－20，B）。确定外固定架离皮肤至少有一指宽的距离，留出软组织肿胀的空间。透视检查克氏针的位置，确定克氏针与胫骨干垂直。
经外固定架的夹子安放螺钉导向器，确定外侧近端固定钢针的位置，推紧皮肤，确定切口的位置。做一个小切口，用4.8mm的钻头钻出一个穿针的孔。手工将钢针经螺钉导向器穿入骨内（图25－20，C）。重复上述操作，穿入内侧近端的钢针。两枚钢针都必须咬住后侧的皮质（图25－20，D）拧紧夹子，固定钢针，去除临时固定的克氏针。重复上述穿针的操作，用外固定架做导向器，固定远端的钢针，拧紧远端的夹子，固定住钢针（图25－20，E）。
确定外固定架所有的螺丝都已拧紧。用塑料螺母将截骨导向器连在外固定架上（图25－20，F）。在截骨导向器的槽内插入一个钻孔导向器，用钻头在胫骨近端的内侧2/3做一系列的孔（图25－20，G）。用一把薄的直骨刀从截骨导向器的槽内将这些孔连在一起，完成截骨（图25－20，H）。也可用薄的锯片截骨。
去除截骨导向器，松开外固定架，转动撑开装置，矫正至需要的角度（图25－20，I）。这样可以确保截骨很彻底，而且能够获得所需的矫正度数。透视下用Bovie索从髋关节中心道踝关节中心测量下肢的力线。在膝关节，该索应恰位于胫骨结节上或其外侧。一旦获得了正确的矫正，则检查并记录外固定架上标记的牵开程度。在此点上关闭牵开装置，对截骨加压。锁紧外固定架，仔细缝合骨膜，覆盖截骨线。
术后处理：术后在恢复室就立即开始进行持续被动活动，通常为0～45°，以后每天增加20°。术后第一天开始扶拐步行，在能够忍受的程度内负重。根据引流量术后1～2天去除引流条。指导病人正确护理针道，正确进行牵开。术后7天，病人开始以每天1mm的速度进行牵开，每天转动牵开旋钮4次，每次转1/4圈，直至矫正满意为止。术后需要密切随访负重位X线片和针道，确保病人牵开外固定架的操作正确。一旦完成矫正，则将外固定架锁住。如果X线片显示骨痂形成良好，则松开外固定架的固定钮，开始动力性负重。牢固愈合后去除外固定架，一般在术后12周。
图25－20
半痂成形张开楔形截骨术。A，安放外固定架；B，用克氏针临时固定外固定架；C，穿入近侧外固定针；D，内侧和外侧的近端外固定针；E，安放远端的外固定针；F，连接截骨导向器；G，在截骨线上钻一连串的孔；H，用骨刀和锯将骨孔连在一起；I，牵开截骨处
（重绘自Poehling G: Osteoarthritis surgical intervention system, techinique manual, Orthofix, 2001.）
（六）并发症
目前报告的胫骨近端截骨术的并发症有：畸形复发（矫正丢失）、腓总神经损伤、骨不愈合、感染、膝关节强直或不稳、关节内骨折、深静脉栓塞、筋膜室综合症、髌骨下移和近端骨缺血性坏死等。
据报告胫骨近端截骨术后矫正不足或内翻复发的发生率为5～30%。在Coventry和Brumain报告的213例中最常见的并发症是膝内翻复发。他们认为术中矫正不足是其主要原因，并建议过度矫正，超过正常解剖外翻角5°，以减少膝内翻的复发。
腓神经损伤与在胫骨近端截骨的同时行腓骨截骨有关。腓骨近端截骨最易损伤腓神经，因为腓神经发出深浅支之前在此处绕过腓骨颈（图25-21）。
图25-21
腓骨截骨术中腓神经受损伤的高危险区和低危险区
（重绘自Kirgis A, Albrecht S: J Bone Joint Surg 74-A:1180,1992）
Scuderi、windsor和Insall报告，89%的胫骨近端截骨患者发生了明显的髌骨下移。他们推测有许多原因可以引起髌骨下移，包括长期固定后髌腱短缩、髌腱止点处的截骨区新骨生成和髌腱纤维增生。髌骨下移并不影响截骨的成败，也不影响以后行全膝关节置换术，只是低位髌骨使以后的全膝关节置换术操作比较困难。
（七）胫骨近端截骨术后的全膝关节置换术
胫骨近端截骨后的患者中约40％在10～15年后需行全膝关节置换术。绝大多数报告表明胫骨近端截骨后全膝关节置换术的优良率要略低于初次全膝关节置换术。胫骨近端高位截骨后行单间室关节置换术的结果很差。Rees等报告，高位胫骨截骨后行单间室关节置换，5年的失败率为28％。
在Meding等最近的两个研究中，胫骨近端截骨后全膝关节置换术的结果与初次全膝关节置换术没有差别，但是胫骨近端截骨后行全膝关节置换术的技术要求更高。Haddad和Bentley对比了50例胫骨近端截骨后行全膝关节置换术的病人和50例初次全膝关节置换术病人，两组病人的年龄和性别都是匹配的。他们发现，术后膝关节指数没有差别，但是胫骨近端截骨后行全膝关节置换术组平均手术时间要长23分钟。
胫骨近端截骨后因为几个原因使得全膝关节置换术的手术更加复杂。Gill等对30例胫骨近端截骨术后行全膝关节置换术的患者进行分析，发现最常见的技术困难是显露。由于腓骨向近侧移位可引起外侧副韧带松弛；由于截骨处的瘢痕使得在显露中保留内侧软组织袖的完整也很困难，从而造成内侧副韧带松弛；后十字韧带通常形成瘢痕，而有必要行后十字韧带替代；外侧胫骨平台一般缺损更多而需要植骨或以金属垫块充填。胫骨近端向后或向外偏移会造成假体柄插入困难。髌骨下移可能需要进行胫骨结节截骨。胫骨近端截骨后全膝关节置换的具体手术方法见第6章。
（八）股骨远端截骨术
当膝外翻超过12～15°或者膝关节平面水平倾斜成角大于10°时，Coventry建议使用股骨远端内翻截骨术而不用胫骨近端内翻截骨术。Berruto等研究表明股骨髁上截骨术与全膝置换术的功能结果无明显差异。他们认为对年龄低于65岁，外翻少于15°的体力活动较多的患者可用股骨截骨术代替全膝关节置换术（图25-22）。据报告股骨远端截骨术的成功率在71％～86％之间。类风湿性关节炎患者以及术前膝关节活动度小的患者行股骨远端截骨术的结果较差。
图25-22
股骨远端内翻截骨术
A，术前X线片；B，术后十年X线片
（经Franklyn Lynch, Jr. MD.惠允）。
尽管Beyer、Lewallen和Hansen报告18个股骨远端截骨术后行全膝关节置换术的膝的满意率为94%，但18个膝中13个出现了合并症，其中大部分与技术问题有关，比如瘢痕导致显露困难及去除金属物困难等，而最常见的合并症是无法重建所需要的5～10°解剖外翻角。
下面介绍股骨远端闭合楔形内翻截骨的手术方法。在Coventry的方法中采用内侧入路。也可用全膝置换的前侧入路，经股直肌下入路显露股骨内侧。这样可以避免在以后行全膝关节置换术时在两次切口之间形成皮桥。
手术方法25－5（Coventry）：
作内侧切口，在肌间隔分开股直肌与股中间肌，显露股骨下段。向远侧推开髌上囊而不切开，直至暴露股骨内髁基底部。为了在股骨髁上计划的位置截骨，作一个模板：（1）指示将要去除的楔形骨块的大小；（2）设定插入做内固定用的钉板时，在钉板的钢板与外侧骨皮质表面之间建立所需要的角度（图25-23）。在内固定时，钉尖应刚好穿过对侧皮质骨。在股骨远端部分插入克氏针，在X线下确定钢钉插入的位置、角度和深度，如果此针位置理想，则将其作为钢钉的导针。插入钢板的刃部后以动力锯截断股骨。去掉楔形骨块或截断股骨使其近段的远端插入远段的髓腔后，使钢板与骨干靠紧，通过调整钢板的位置矫正所有屈曲畸形，然后用螺钉将钢板近侧端固定。安放负压吸引后关闭切口。
图25-23
Coventry股骨下截骨术，在术前X线片上测量需矫正的角度，钉板的钉插入干骺端，使钢板与截断的股骨干接触时达到所需要的矫正，截去与矫正度数一致的尖角楔形骨块
（源于Coventry MMB: J Bone Joint Surg. 55-A: 23,1973）
术后处理：与胫骨近端截骨术相同（见本节有关内容）。
Aglietti等介绍了一种矢状面为V形、顶点正好在股骨髁上方的股骨髁上截骨术（图25-24），他们认为该手术的优点是不需要内固定，术后可经石膏调整矫正角度。Goutallier、Hernigou和Lenoble报告了用Debeyre股骨髁间截骨术的结果，从冠状面看，该手术的楔形骨块是从内侧髁去除的。他们报告了64例严重膝外侧室骨关节炎患者，截骨术后1～2年有9例需再次手术。在其余的55膝中，44膝术后9年仍很好。但他们告诫说老年患者有可能发生术后关节内僵硬。我们对这二种术式没有经验，但使用Coventry截骨内固定方法的结果很好。
图25-24
矫正外翻畸形的股骨髁上V形截骨术
A，由于股骨内侧的形态，近侧皮质骨的轻度短缩（x）可以使其变得足够窄（y）以便在外侧骨皮质不张开或不偏移的情况下形成内侧松质骨嵌入（B）；C，不切除楔形骨块，只去除很少的骨质
（源于Aglietti P, Stringa G, Buzzi R,et al:Clin Orthop 217:214,1987.）
（九）关节置换术
1、单髁膝关节置换术
单髁膝关节置换术自20世纪70年代早期出现以来，目前仍有争议。早期关于本手术成功的报告是相互冲突的。但是，最近的长期结果报告显示，对于选择正确的病人，单髁膝关节置换术的成功率接近初次全膝关节置换术的结果。与胫骨高位截骨术相比，单髁膝关节置换术并发症少，存活率高。Weale和Newman报告单髁膝关节置换术5年成功率为88％，而胫骨高位截骨术5年成功率为65％。Stukenborg-Colsman等在一个随机性的前瞻研究中，对比了高位胫骨截骨术和单髁膝关节置换术的结果，表明高位胫骨截骨术并发症发生率高，二者术后7～10年的结果没有差别。
提倡单髁膝关节置换术的医生认为其优点是可以保持骨量和关节内结构，可以同时做内外侧置换，后期行全膝关节翻修术比胫骨近端截骨术更容易等。但是Gill等发现有40%的患者疗效差。单髁膝关节置换的问题有操作困难、假体松动或失败、磨屑会引起未置换侧的软骨退变及病变加重等问题。Sculo指出单髁膝关节置换的主要缺点有：⑴适应证少；⑵手术操作更困难；⑶结果比全膝关节置换差；⑷翻修术的复杂程度与膝关节三髁置换相同。因此他更愿选择全膝关节置换术，因为它可用于各种程度的膝关节疾病，操作方法简便，远期结果很好。
早期单髁关节置换术的失败和翻修率高达40%，大部分与机械对线、假体设计、骨水泥固定技术及聚乙烯磨屑有关。新的假体具有更合适的表面设计、应力分布较均匀、胫骨部分聚乙烯已加厚并由金属垫加强、固定改善、骨切除更少，这些都明显地降低了机械失败率。最新的报告指出这种单髁关节置换术的中长期效果已与全膝关节置换术及胫骨高位截骨术的结果相近。
由于最近单髁膝关节假体设计的改进，这种手术已成为骨关节炎局限于内髁或外髁病人的可行的替代治疗方法。Kozinn和Scott列出了单髁膝关节置换术特定适应症标准：患者年龄大于60岁、活动量少、体重少于180磅、静息痛很轻、术前屈膝可达90°、屈曲挛缩不超过5°、成角畸形小于15°。我们一般倾向于采用胫骨近端截骨术或全膝关节置换术，但认为经严格选择的病人也可行单髁关节置换术。
2、全膝关节置换术
如果全膝均出现骨关节炎改变，引起明显的疼痛和功能障碍，应选择全膝关节置换。尽管有些早期报告发现骨关节炎和类风湿关节炎行全膝置换术后的结果有所不同，但最近的研究却发现两组间差异很小或无差异，两组的优良率均可达96%。随着假体设计的改进及其寿命的延长，有越来越多的年轻患者使用骨水泥固定或无骨水泥固定的全膝关节置换术。Stern等报告了57例骨水泥固定的全膝关节置换术患者，平均年龄51岁（范围36～55岁），优为81%，良为19%。
Ries、Philbin和Groff证实膝关节骨关节炎的患者在运动高峰时最大氧耗量明显低于对照组，说明关节炎症状引起的活动减少会导致患者的心血管功能状态下降。Ries等最近又证明全膝关节置换术后氧耗量又明显增加，说明该手术可使骨关节炎患者心血管功能增强。
全膝关节置换术的指征与手术方法见第6章。
（十）关节融合术
关节融合术可用于严重的膝关节功能障碍者，特别是活动量很大的年轻人，因为他们的活动量可能会严重减少全膝关节置换术的寿命。这种手术对伴有韧带松弛的膝内翻或外翻特别有益。当双膝受累时偶而用于双膝病变中更严重的一侧，以减轻另一侧关节的负担。但双膝融合几乎没有适应证。
关节融合的效果一般很好。疼痛解除，大部分患者对功能的改善很满意。开车常没问题。我们曾对Charnley加压融合的效果非常满意，但最近，在股骨和胫骨关节融合面处理完成后，我们使用自股骨跨膝至胫骨的长髓内钉进行融合。膝关节融合术的方法见第3章。
（十一）髌—股关节炎
膝关节骨关节炎造成功能障碍最重要的原因可能是髌骨与股骨的关节面粗糙。这种局限性骨关节炎可继发于急慢性创伤或剥脱性骨软骨炎，也可由二分髌骨引起。大部分髌股关节炎的患者在活动后髌骨后方疼痛会加重。查体时应注意髌骨轨迹，判断髌-股关节退变的程度，评估内外侧间室的情况。应拍轴位与侧位X线片以判定髌骨的高度、对线、关节的匹配等。关节镜检查可以最终确定髌股关节退变程度、髌骨轨迹及股胫关节受累情况。
许多髌股关节炎的患者通过减轻体重、股四头肌肌力练习、非甾体类抗炎药物治疗及改变活动习惯等非手术疗法治疗有效。如持续存在严重影响功能的疼痛，则应考虑手术治疗，髌股关节炎的手术包括外侧松解、软骨成形、胫骨结节抬高（Maquet截骨）、髌骨截骨、髌骨表面成形、髌骨切除、髌-股关节置换及全膝置换术。
髌骨外侧松解仅适用于保守治疗失败的髌骨向外侧倾斜、半脱位或髌骨关节面上有单一的局限性创伤后关节炎的患者。具体方法见第45章。
1963年Maqnet提出用胫骨结节前移治疗髌骨关节炎及髌骨软骨软化，如有对线不良，可同时将胫骨结节有限内移。1976年报告了41例膝关节，5年随访的满意率为95%。以后出现了许多对此手术的改良方法，如Fulkerson方法，但结果差异很大。临床报告采用不同的手术方法，并发症可高达70%，不良效果则高达40%。由于临床效果不一致，Rappoport等建议在治疗髌股骨性关节炎时不应常规采用Maquet截骨术。Maquet截骨术及Fulkerson改良方法的手术方法以及适应证的详述请见45章。
1、髌骨表面置换术及髌骨置换术
髌骨表面置换术治疗严重髌-股关节炎的结果不一致。1950年McKeever报告用解剖形钴-铬合金假体并以螺钉固定在髌骨上的满意率达到90%。但随后的研究者用这种方法却没有重复出McKeever的结果，报告的成功率为50％左右。
Cartier等经过2～12年的随访研究发现，72例使用RichardⅡ和Ⅲ型假体行髌骨关节置换术患者的优良率为85%。他们的主要手术指征是：年龄超过50岁，髌股关节退变，有症状，另一关节间室有或无病变。低位髌骨是一种严重的禁忌证，因为很容易出现有症状的假体绞锁。他们指出应避免，以下四种技术错误：⑴滑车滑入形态异常的切迹内；⑵Q角较大，仅以假体形态维持髌骨假体的稳定；⑶在屈膝大于110°时没有检查假体是否会被卡住；⑷没有恢复髌骨边缘与滑车沟的对线。
Blazina、Anderson和Hirsch介绍了一种特殊的CT扫描方法，可为患者定制髌股关节假体，这种假体不必从股骨上切骨，减轻了屈膝时的撞击，也能使后期进行的全膝关节置换术或髌骨切除术更容易。他们对28例患者行这种定制的假体置换，这些患者术前有1～15次的手术史，术后疗效满意率为86.5%。Blazina等强调这种髌股关节置换术是针对有多次无效手术史的髌股关节炎病人的一种补救性手术。
2、髌骨切除术
髌骨切除术早就被用于髌股关节炎了，但是对于其治疗这种疾病的作用尚未达成一致的意见。Haggart于1940年报告对20例骨性关节炎患者行髌骨切除术后有19例功能改善。其他一些早期报告也支持他们的结果，但以后的报告显示结果不佳。Lennox等发现X线上胫股关节炎表现明显得患者髌骨切除后满意率仅为54％，而X线片上胫股关节正常的患者满意率高达76％。
髌骨切除术后最明显的改变是股四头肌力臂减少。有研究表明术后股四头肌肌力需额外增加15～30%才能达到术前的伸膝力矩。其他报告表明髌骨切除术的不良影响还有股四头肌和?绳肌肌力下降，站立相及上下楼梯时屈膝力减小，膝关节不稳定性增加及膝关节外观受影响。动物实验证明髌骨切除术后膝关节发生退行性变。
由于髌骨对膝关节正常功能的重要性，Kelly和Brittis认为应尽可能地保留髌骨，对髌股关节炎患者更愿采用全膝关节置换术、Maquet或Fulkson手术，我们也一样。
Berkheiser却发现骨关节炎行髌骨切除后患者膝关节的活动范围有所增加，股四头肌力加强。他认为髌骨切除的适应证有：⑴髌股关节功能障碍（骨关节炎）数年；⑵有明确的骨关节炎X线表现；⑶反复保守治疗后症状复发；⑷手术时骨关节炎处于静止期；⑸膝关节伸直受限小于20°；⑹术后能站立、行走及配合训练。
髌骨切除的方法很多。有横行和纵行切口，加强髌骨切除术后缺损的方法也很多。Baker和Hughston报告应用Miyakawa手术的疗效满意率为95%，该方法将股内、外侧肌前移并用一条四头肌腱来充填髌骨处的缺损。为防止伸膝装置的钙化，Compere等介绍了一种经内外侧髌旁切口挖除髌骨的方法，将股四头肌内缘向下翻转缝合于四头肌外缘上，形成一个“可包容任何再生骨”的管状结构。其他作者主张将髌腱前移或胫骨结节前移来增加髌骨切除术后伸膝装置的功效，但我们极少用髌骨切除术治疗膝关节骨性关节炎。
当同时行髌骨切除和滑膜切除时，要用正中纵切口。若后期需行全膝关节置换术，也可通过这个旧的正中切口进行。
手术方法25－6：
做前正中纵切口，起自髌骨上缘上方5cm至髌骨下缘下5cm（也可以做以髌下缘为中心的横U形切口）。分离筋膜，向外侧牵开皮瓣，直至显露股四头肌腱、髌腱及关节囊前侧扩张部。在髌骨前正中纵向切开股四头肌腱、髌韧带及股四头肌扩张部，然后小心锐性切除髌骨，当髌骨前侧游离后，用巾钳夹住髌骨，然后环形彻底切除髌骨。经Gallie针穿入18号不锈钢丝环形缝合软组织缺损。缝合自外侧开始，经股四头肌腱、内侧关节囊、髌腱及外侧关节囊，注意要将缝合线穿在滑膜外，以钢丝拉紧器拉紧钢丝环，直到环的直径缩至1～2cm。以铬线将破碎的肌腱边缘缝合到一起。这样可将软组织集中缝合在小的区域内，使术后看起来及感觉像个髌骨，然后关闭切口。
术后处理：尽早开始股四头肌锻炼。如果术前曾练习过，术后很容易学习不运动膝关节的股四头肌收缩练习。膝关节的主动活动锻炼在术后约2周开始。只要股四头肌肌力足够、疼痛消失、关节活动范围满意，就可以弃拐行走。既使是年轻的患者，髌骨切除术后股四头肌肌力的恢复也需要几个月的时间。
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